Разширените вени по време на бременносте ектазия на венозни съдове, възникнала в гестационния период и патогенетично свързана с нея. Проявява се с тежест, парестезия, болка в долните крайници и външните полови органи, подуване, потрепване на мускулите, трофични кожни лезии. Диагностицира се чрез преглед, ултразвукови методи за ангиосканиране. По време на бременност лечението обикновено се ограничава до компресионна терапия с корекция на съня и почивката, физическата активност и храненето. Може би назначаването на флеботоници, флебопротектори, антикоагуланти, антитромбоцитни агенти. Хирургично лечение обикновено се използва след раждане.
Обща информация
Разширените вени (разширени вени) са едно от най-честите съдови заболявания, свързани с гестационния период. Според проучвания до 15-20% от хората страдат от венозна патология, докато 2/3 от тях са жени, а 60-80% от случаите на венозна ектазия са възникнали поради бременност. Обикновено заболяването се диагностицира за първи път при млади пациенти, 75% от които са на възраст под 30 години. В повече от две трети от случаите клиниката на разширените вени дебютира след 20-та седмица от първата бременност. Значението на навременната диагностика на разширените вени е свързано с голяма вероятност от фетоплацентарна недостатъчност и риск от фатални тромбоемболични усложнения при липса на адекватна терапия.
Причини
Като се вземат предвид статистическите данни за честотата на разширени вени по време на бременността, повечето специалисти в областта на акушерството и гинекологията разглеждат заболяването като усложнение на бременността. Предразполагащият фактор, причиняващ съдова ектазия при 91% от пациентите, е генетично обусловен отказ на обвивката на средната вена, при който количеството на колагеновото вещество е намалено и съдържанието на полизахариди е увеличено. Развитието на разширени вени при конституционно предразположени жени по време на бременност се улеснява от:
- Увеличен обем на циркулиращата кръв. Увеличението на BCC при бременни жени варира от 30-50% (при носене на 1 дете) до 45-70% (ако в матката има 2 или повече плода). Този компенсаторен механизъм позволява да се осигури адекватно кръвоснабдяване на детето, жизненоважните органи на жената и фетоплацентарната система.
- Хормонална корекция по време на бременност. По време на бременността яйчниците и плацентата интензивно отделят прогестерон и релаксин. Под въздействието на тези хормони гладките мускулни влакна на вените се отпускат и настъпва структурна реконструкция на съединителната тъкан. В резултат на това съдовата стена се справя по-зле с повишеното интравенозно налягане.
- Съдова компресия от бременната матка. Нарастващата матка компресира долната куха вена и илиачните вени. Изтичането на кръв от таза и долните крайници е нарушено, повишава се вътресъдово налягане, което провокира разтягане на венозните стени. Влиянието на този фактор играе ключова роля за образуването на разширени вени след 25-та седмица от бременността.
- Промени в системата за хемостаза. С наближаването на раждането фибринолитичната активност на кръвта намалява и броят на факторите на коагулацията се увеличава. Този механизъм за адаптация е насочен към намаляване обема на физиологичната загуба на кръв по време на раждането. Това увеличава вероятността от тромбоза на патологично променени вени.
Допълнителен етиофактор, допринасящ за появата на разширени вени при бременни жени, е намаляването на физическата активност. При недостатъчна работа на скелетните мускули се увеличава стагнацията на кръвта в краката и таза. Ситуацията се влошава при наличие на излишно телесно тегло, при което има още по-голямо увеличение на обема на кръвта, циркулираща в съдовото легло на пациента.
Патогенеза
Отправната точка в развитието на разширени вени по време на бременност е нарушаването на компенсаторните възможности на клапния апарат на венозната мрежа. Поради увеличаване на BCC и механична пречка за изтичане от долните крайници, при изстискване на основните вени кръвта упражнява повишен натиск върху съдовата стена. Генетично наследената недостатъчност на съединителната тъкан се засилва от отпускането на съдовите гладки мускули под действието на прогестерон. В резултат луменът на вената се разширява, клапаните спират да се затварят, кръвта се отлага в съдовата система на долните крайници. С развитието на болестта патологичният процес може да се разпространи в съдовете на вулварен пръстен, влагалището и малкия таз.
Класификация
Основните критерии за систематизиране на формите на разширени вени са анатомичното разпространение на венозния застой и тежестта на заболяването. Този подход позволява диференциран избор на схеми на лечение за различни варианти на разстройството. Като се вземат предвид участието на различни органи в процеса, се разграничават разширени вени на долните крайници, разширени вени на вулвата, разширени вени на тазовите органи. Според тежестта на клиничните симптоми се различават следните етапи на разширяване на венозните съдове на долните крайници:
- Компенсирани разширени вени. Няма външни признаци на съдова ектазия, бременната жена отбелязва умора на краката до края на деня, дискомфорт в мускулите на прасеца по време на тренировка и бързо ходене.
- Субкомпенсирани разширени вени. На кожата се появява съдов модел ("звезди"). Вечер краката се подуват, през нощта има крампи, изтръпване, болка. Синините и драскотините зарастват по-дълго от обикновено.
- Декомпенсирани разширени вени. Пациентът постоянно се притеснява от болки в краката, подуването се увеличава. Вените са значително увеличени, възли. Кожата е хиперпигментирана. Има признаци на екзема и трофични разстройства.
При тазовите разширени вени при бременни жени заболяването се развива и на етапи. На първия етап диаметърът на засегнатите съдове във всеки венозен плексус на таза не надвишава 5, 0 mm. С втората матката или яйчниците участват в процеса, луменът на съдовете е 6, 0-10, 0 mm. Третият се характеризира с ектазия на вени над 10 mm с общо увреждане на всички тазови венозни плексуси.
Симптоми на разширени вени
При 80-82% от пациентите заболяването дебютира с чувство на тежест, напрежение, „жужене“ в краката, нарастващо вечер и по време на физическо натоварване. Симптоматологията на разширените вени се увеличава постепенно. С напредването на болестта в някои области на мускулите възниква болка, която първо се развива при продължително стоене, извършване на физическа работа. В най-тежките случаи болката става постоянна и нейната интензивност може да бъде толкова изразена, че бременната жена изпитва затруднения при самостоятелно движение. До 60% от пациентите отбелязват крампи на мускулите на прасеца, до 40-50% - загуба на чувствителност, изтръпване на краката, до 30% - сърбеж.
В субкомпенсирания стадий на разширени вени се появяват външни признаци на разширяване на повърхностните вени. Първо, върху кожата се образуват участъци от ретикуларни съдове и телеангиектазии („ретикули“ и „звезди“). Впоследствие венозният модел става отчетлив. Вените изглеждат разширени, извити, в крайна сметка нодуларни. Разпространението на процеса на ектазия върху дълбоките съдове се доказва от появата на оток в глезенните стави и долната част на краката. При декомпенсация на разширени вени кожата на краката изглежда хиперпигментирана, развива се екзема. Ако патологията е възникнала много преди бременността, възможна е дистрофия на подкожната мастна тъкан, трофични язви.
При 4% от пациентите заболяването засяга вените на вулвата, влагалището и малкия таз. При разширени вени на вулвата и влагалището се наблюдават дискомфорт, разтягане, тежест, сърбеж в областта на външните полови органи. Може да има подуване на перинеума и срамните устни, контактно кървене от влагалището след секс. Синдромът на тазова конгестия се проявява чрез придърпване или болки в долната част на корема, които излъчват в долната част на гърба, сакрума, слабините и външните полови органи. Характерна е диспареунията (болезненост по време на полов акт). При тежки случаи се откриват дизурични разстройства.
Усложнения
При липса на адекватно лечение разширените вени при бременни жени могат да бъдат усложнени от развитието на трофични язви, еризипела, тромбофлебит, тромбоза на повърхностни и дълбоки вени, тромбоемболия на белодробната артерия и други големи съдове по време на раждането. В 40-45% от случаите плацентарната недостатъчност се проявява с остра и хронична фетална хипоксия. При 25% от пациентите се наблюдават аномалии на раждането (слабост на работната сила, дискоординиране на съкратителната активност на миометриума). При вагинални разширени вени е възможно масивно травматично протичане на следродилния период. Почти една трета от родилките имат дефекти в отделянето на плацентата и изхвърлянето на плацентата. Дългосрочните последици от разширените вени, възникващи по време на бременност, са хемороиди, увреждащи хроничната венозна недостатъчност и болки в таза.
Диагностика
При появата на характерни кожни признаци диагнозата разширени вени по време на бременност обикновено не представлява никакви затруднения. Задачите на диагностичния етап са да се определи стадият и локализацията на венозната ектазия, да се изключат други причини, които могат да причинят застой във васкулатурата на долните крайници. Най-информативните методи за проучване са:
- Инспекция на стола. Проучването разкрива в областта на вулвата и на вътрешната част на бедрата характерни промени във венозните съдове - ектазия, извитост, нодуларност. Възможно е подуване на срамните устни и перинеума. Когато се гледа в огледалата, вагиналната лигавица изглежда хипертрофирана, цианотична. Вагиналните сводове с бимануална палпация са изгладени, често болезнени.
- USDG на венозната система. В хода на ултразвуковото сканиране се оценяват формата и диаметърът на съдовете, тяхната дължина, анатомично положение и състоянието на стената. Методът позволява да се определят зоните на разклоняване, консистенцията на клапанния апарат, проходимостта на вените, наличието и посоката на рефлукс. Възможно е да се сканират както съдовете на долните крайници, така и долната куха вена (IVC ултразвук).
- Дуплексно сканиране на съдове на краката. Предимството на неинвазивния метод, който съчетава традиционни ултразвукови и доплер изследвания, е не само получаване на подробна информация за параметрите на кръвния поток, но и визуализация на венозната мрежа. Дуплексното ангиосканиране се използва за цялостна оценка на състоянието на повърхностни, перфориращи и дълбоки съдове.
Рентгенодиагностичните методи (варикография, селективна яйчникография, възходяща флебография на крайниците, тазова флебография, КТ венография, флебосцинтиграфия и др. ) по време на бременност се използват в ограничена степен поради възможен отрицателен ефект върху плода. В трудни случаи, със съмнение за разширени вени на таза, диагностичната лапароскопия се извършва с повишено внимание. Диференциална диагноза на разширени вени на краката се извършва с воднянка на бременни жени, сърдечна недостатъчност, лимфедем, остра тромбоза на венозната система. Разширените вени на малкия таз трябва да се разграничават от генитална ендометриоза, хронична възпалителна патология на тазовите органи, субмукозни и субсерозни маточни миоми, кисти и други тумори на яйчниците. В допълнение към наблюдението на акушер-гинеколог, на пациента се препоръчва да се консултира с флеболог, кардиолог и онколог.
Лечение на разширени вени по време на бременност
Основните цели на терапията при разширени вени при бременни жени са да спре прогресията на разстройството, да смекчи тежестта на клиничната картина и да предотврати възможни тромбоемболични усложнения. Нефармакологичните методи се считат за предпочитани, ако е необходимо, допълнени с фармакотерапия на безопасни етапи на бременността:
- Компресионна терапия. Жена с потвърдена диагноза разширени вени се препоръчва да го носи ежедневно през цялата бременност, да използва еластични превръзки, специални компресионни чорапогащи или чорапи от 1-2 клас на компресия по време на раждането и следродилния период. Компресионното лечение чрез механично намаляване на диаметъра на повърхностните вени може да ускори притока на кръв, да намали подуването и задръстванията.
- Билкови флеботоници и флебопротектори. Ефектът от употребата на лекарства от тази група е свързан с повишаване на тонуса на венозната стена, намаляване на нейната пропускливост, подобряване на микроциркулацията, реологични свойства на кръвта и лимфния отток. Предимството на повечето биофлавоноиди е, че те могат да се използват по време на бременност и кърмене. Флеботоничните лекарства се предписват както под формата на таблетки, така и външно.
- Антикоагуланти и антитромбоцитни средства. При наличие на признаци, показващи тенденция към повишена коагулация и заплаха от развитие на DIC, лекарствата с антитромботична активност се използват с повишено внимание. За подобряване на реологията на кръвта и съдовата микроциркулация са показани фармацевтични агенти, които предотвратяват агрегацията на тромбоцитите и имат ангиопротективен ефект.
На бременни жени с разширени вени се препоръчват специални комплекси от физиотерапевтични упражнения, лимфодренажен масаж, дозирано ходене, ежедневен възходящ контрастен душ. Корекцията на диетата включва ядене на храни, богати на фибри и растителни мазнини. Инжекционна склеротерапия, минифлебектомия, кросектомия, ендовазална лазерна коагулация и други хирургични методи на лечение се използват в изключителни случаи с тежки форми на заболяването, силен синдром на болка и наличие на усложнения. Най-често хирургичната корекция се извършва в края на лактационния период.
Тактика за доставка
Предпочитаният метод за раждане при разширени вени е естественото раждане, в началото на което се поставят еластични превръзки или компресионни дрехи върху долните крайници на родилката. Пациентите с вулва-вагинални разширени вени се нуждаят от особено внимателна подкрепа на персистиращия период с извършване на защитна перинеотомия според показанията. При разкъсване на ектазирани вени увредените съдове се лигират внимателно с многократно зашиване на конгломерата от възли. Цезарово сечение се препоръчва за пациенти с висок риск от тромбоемболични усложнения и тежки разширени вени на вулвата.
Прогноза и превенция
При навременно откриване и адекватна терапия прогнозата е благоприятна. За профилактични цели се препоръчва да имате достатъчно нощен сън и периодична почивка през целия ден в легнало положение с крака, положени върху твърда повърхност под ъгъл 30 °. Бременните жени с обременена наследственост трябва да отказват да носят обувки с токчета повече от 5 см, да ограничават продължителността на седене или изправяне и да контролират наддаването на тегло.
За предотвратяване на разширени вени са ефективни ежедневното ходене, намаляване на приема на сол, прием на витаминни препарати, които укрепват съдовата стена. Пациентите с разширени вени, които планират бременност, по показания се подлагат на хирургични интервенции за коригиране на заболяването.